赔偿请求人:姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式。
法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式。
赔偿义务机关:名称、住所、法定代表人等信息。
申请赔偿事项:写明申请国家赔偿的请求内容。
事实与理由:写明申请国家赔偿所依据的事实与理由。
证据和证据来源:证人姓名和住所。
此致
XXX人民法院
申请人:(签名或盖章)
年 月 日
发布人: 管理员 来源: 本站原创 发布时间: 2021-11-09 10:24:33 访问次数: